ДИСФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ МАТОЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ.

 

Обзор англоязычных публикаций.

март 2005 года.

 

ДМК - кровотечения, не связанные ни с органическими изменениями в половых органах, ни с системными заболеваниями, приводящими к нарушению свертывающей системы крови.

 

То есть диагноз ДМК неправомочен при выявлении полипов эндометрия, миомы матки, аденомиоза, рака шейки матки или эндометрия, воспалительных заболеваниях органов малого таза (включая эндометрит), эндометриоза, ПКЯ, кист и опухолей яичников, при гипо- и гипертиреоидизме и коагулопатиях. 

Таким образом, в основе ДМК  лежит нарушение ритма и продукции гонадотропных гормонов  и гормонов яичников. ДМК всегда сопутствуют морфологические изменения в матки. В общей структуре гинекологических заболеваний ДМК составляет 15-20%. Менструальная функция регулируется корой головного мозга, надгипоталамическими структурами, гипоталамусом, гипофизом, яичниками маткой. Это сложная система с двойной обратной связью, для ее нормального функционирования необходимо слаженная работа всех звеньев.

 

ДМК подразделяют на кровотечения в ювенильном возрасте, в детородном возрасте и в климактерическом периоде. У девушек они обычно связаны с нарушениями функции системы гипоталамус - гипофиз - яичники. У женщин детородного возраста дисфункциональные маточные кровотечения чаще обусловлены хроническим стрессом, переутомлением или нарушением обмена веществ, в климактерическом периоде - нарушением регуляции менструальной функции.

 Причины ДМК:

·      психогенные факторы и стресс

·      умственное и физическое переутомление

·      острые и хронические интоксикации и профессиональные вредности

 

Выделяют 2 большие группы  маточных  кровотечений:

• Овуляторные. В зависимости от изменений в яичниках выделяют следующие 3 типа ДМК:    а. Укорочение первой фазы цикла;  б. Укорочение второй фазы цикла; в удлинение второй фазы цикла.

• Ановуляторные маточные кровотечения.

 

Патфизиология: В 90% случаев причиной ДМК является ановуляция, а в 10% случаев это овуляторная форма.

В основе патогенеза при ановуляторной форме лежат нарушения процесса овуляции, как результат персистенции или атрезии фолликулов.Вследствие этого желтое тело не образуется, секреторной трансформации эндометрия не происходит. Длительное воздействие эстрогенов (при атрезии фолликулов) или их повышенная продукция (при персистенции фолликула) приводят к пролиферации эндометрия. Это выражается в развитии полипоза или железисто-кистозной гиперплазии. Под влиянием последующего спада концентрации эстрогенов в организме гиперплазированный эндометрий длительно отторгается, что сопровождается ациклическими кровотечениями. Кровотечение продолжается до тех пор, пока весь эндометрий не отторгнется (иногда в течение многих дней и даже недель).   

 

При овуляторных ДМК, пролонгированная секреция прогестерона вызывает нерегулярность отторжения эндометрия. Это вероятно связано с постоянно низкой секрецией эстрогена, близкой по уровню к менструальному порогу. Это приводит к дегенерации части эндометрия и проявляется скудной менструацией. Прогестерон вызывает конверсию эстрадиола в эстрон, более слабый эстроген, что мешает полноценной пролиферативной фазе. У таких пациенток обычно цикл овуляторный, но может возникнуть дисфункция гипоталамуса с исходом в ПКЯ.

 

КЛИНИКА:

 при овуляторных маточных кровотечениях: может не быть настоящего кровотечения, приводящего к анемии, но будет кровомазание перед менструацией, кровянистые выделения после менструации, могут быть кровянистые выделения в середине цикла. Также больные буду страдать невынашиванием беременности, а часть из них - бесплодием. Надо сказать, что овуляторные кровотечения встречаются редко.

Ановуляторные маточные кровотечения -  встречаются  значительно чаще. Возникают в 2-х возрастных периодах:

·      в ювенильном возрасте 20-25%

·      в климактерическом возрасте 60%

Оставшиеся  10% приходятся на детородный возраст. При ановуляторных кровотечениях в организме женщины наблюдаются следующие нарушения:

1.    Отсутствие овуляций.

2.     Нет второй фазы цикла (нет выделения прогестерона).

3.    Нарушается процесс созревания фолликулов, который может быть 2-х видов: атрезия фолликула и персистенция фолликула.

4.    На протяжении всего периода цикла выделяются лишь эстрогены, что вызывает на уровне рецепторных органов не пролиферативные, а гиперпластические процессы (железистая гиперплазия эндометрия и полипоз эндометрия)

  Если эти нарушения не лечить, то в эндометрии через 7-14 лет развивается аденокарцинома. Важно также и то, что у женщин с выраженно нерегулярным циклом, повышен риск развития диабета второго типа, независимо от их веса.

  Персистенция фолликула.  Фолликул в течение 1-й фазы цикла созревает до зрелого и готового к овуляции. В это время повышается количество ЛГ, что определяет овуляцию

  При персистенции фолликула ЛГ не повышается, и разрыв фолликула не происходит, а фолликул продолжает существовать (персистировать). Значит, в организме будет выраженная гиперэстрогения.

  Атрезия фолликула.  Фолликул не доходит до своего конечного развития, а подвергается сморщиванию на этапах малого зреющего фолликула. Обычно в этих случаях в яичнике развивается на один, а два фолликула. Им на смену развиваются следующие 2 фолликула, которые затем  также атрезируются. В этом случае также нет овуляции, также будет эстрогения, но нерезко выраженная.

  Таким образом, при ановуляторных кровотечениях в яичниках могут быть изменения по типу атрезии фолликула, по типу персистенции фолликула, как правило  в том и другом случае характерен период задержки менструаций.

  Как правило, в 70-80% случаев кровотечение начинается после задержки. В 20 % - менструация может начаться в срок, но вовремя не закончиться. Основная жалоба - кровотечение на фоне задержки.

 

ДИАГНОСТИКА:

Для выяснения причины кровотечения вначале необходимо иметь представление о нормальном менструальном цикле. Сегодня принято считать, что нормальный менструальный цикл длится 21 – 35 дней, длительность менструации 2 – 7 дней. Средняя кровопотеря 35 – 150 мл, что составляет 8 и менее прокладок в день с двумя или менее обильными днями. Меноррагией называют обильные месячные через нормальные промежутки времени. Метроррагией называют нерегулярные или слишком частые месячные. Менометроррагией называют обильные месячные с нерегулярным интервалом.

Следует помнить, что диагноз ДМК – это диагноз исключения. То есть необходимо исключить все другие причины.

 

Сбор анамнеза:

• Пациентки часто жалуются на аменорею, олигоменорею, меноррагию, метроррагию. Попросите пациентку сравнить количество прокладок и тампонов, использованных при нормальном цикле, с количеством их на день обращения. Средний тампон удерживает 5 мл крови, средняя прокладка удерживает 10-15 мл крови.

• Репродуктивный анамнез должен включать:

•  

  • Регулярность месячных

  • Дата последних месячных (ПМ), включая обильность и длительность

  • Количество беременностей и родов

  • Дата последней беременности и чем закончилась

  • Использование методов контрацепции

• Медицинский анамнез должен включать следующее:

•  

  • Сахарный диабет

  • Гипертензия

  • Гипотиреоидизм и гипертиреоидизм

  • Заболевания печени

  • Используемые медикаменты, включая антикоагулянты, аспирин, антиконвульсанты, антибиотики

 

Физическое обследование (для исключения органической патологии и выяснения степени кровопотери):

• Вначале следует оценить ОЦК и степень анемии. Оцените степень бледности и наличие сосудов на глазных яблоках.

• Гемодинамически стабильных пациенток осмотреть в зеркалах и двуручно для исключения органической причины, а также травмы, инородных тел, кровотечения из шейки матки.

• Структурные изменения матки и яичников могут основываться на двуручном исследовании.

• Пациентки с нарушением свёртываемости могут иметь другие проявления кровоточивости  в дополнение к маточному. В частности: петехии, синяки, кровоточивость дёсен.

• Пациентки с печёночной недостаточностью могут иметь дополнительные симптомы: сосудистые звёздочки, ангиомы в виде паука, красные ладони, спленомегалия, асцит.

• У женщины с ПКЯ могут быть симптомы гиперандрогенизма, ожирение, увеличенные яичники.

• Гипотиреоз и гипертиреоз могут вызывать нерегулярность месячных. Пациентки могут иметь характерный вид глазных яблок, тремор, избыточный или недостаточный вес.

 

Тесты функциональной диагностики: базальная температура монофазная и при атрезии фолликула и при персистенции его; симптом зрачка при персистенции ++++, при атрезии + или ++; гормональная кольпоцитология будет в том и другом случае свидетельствовать об эстрогенном влиянии, кариопикнотический индекс при атрезии фолликула будет низкий, и при персистенции  - высокий. При атрезии фолликула задержка месячных обычно дольше. При гистологическом исследовании эндометрия в обоих случаях будет патопролиферация.

 

 Дифференциальная диагностика

Даже если ДМК и является самой частой причиной маточных кровотечений, другие причины должны быть обязательно исключены до начала лечения.

Патология половых органов
Доброкачественные опухоли малого таза
   Аденомиоз
   Эндометриоз
   Полип (цервикальный или эндометриальный)
   Субмукозный миоматозный узел
Инфекция органов малого таза
Рак (матки, шейки, яичников)
Травма

Осложнения беременности
Внематочная беременность
Молярная беременность
Плацентарный полип
Самопроизвольный аборт (угрожающий, неполный, несостоявшийся)
Предлежание плаценты

Ятрогенные факторы
Терапия антикоагулянтами
Контрацептивы
   ВМС
   Левоноргестреловые имплантанты
   Инъекции Депо-проверы
   Оральные контрацептивы
Заместительная гормонотерапия
Психотропные вещества

Системные болезни
Цирроз
Нарушения свёртываемости
Гипотиреоидизм

 

Диагностические «правила»

Список заболеваний, с которыми следует дифференцировать ДМК, большой, но все они могут быть отнесеныя к 5 категориям, и «6 правил» помогут правильно разобраться в диагнозе.

Правило № 1: Исключить беременность
Маточное кровотечение у женщин репродуктивного возраста может быть вызвано осложнённой беременностью и следует это иметь в виду, пока не доказано обратное при помощи теста на беременность.

Правило № 2: Исключить коагулопатию.
Все взрослые пациентки со значительным кровотечением, требующим госпитализации, и со сноженным ниже 100 г/л гемоглобином, должны быть обследованы на наличие коагулопатий. Нарушение и количества и функции тромбоцитов могут вызвать меноррагии. Болезнь Вон-Виллебранда, нарушение адгезии тромбоцитов, дефицит VIII фактора – наиболее частые причины кровотечений, охватывающие 1% населения. Заболевания, вызывающие тромбоцитопению, включают: идиопатическую тромбоцитопеническую пурпуру, лейкемию и апластическую анемию. Среди маточных кровотечений, требующих госпитализации, коагулопатии занимают 3% - 20%.   

Правило № 3: Исключить опухолевые заболевания органов малого таза.
У пациенток с овуляторными циклами причиной метроррагии могут быть опухолевые заболевания органов малого таза (миома, аденомиоз, полипы эндометрия). Подтверждением овуляции может служить регулярность месячных и боль или кровомазание в середине цикла, двухфазная базальная температура, разжижение цервикальной слизи или секреторные изменения эндометрия на биопсии. Их можно выявить на УЗИ и при гистологическом исследовании эндометрия.

Правило № 4: Исключить злокачественные новообразования.
Все без исключения пациентки в перименопаузе и постменопаузе должны подвергнуться диагностическому выскабливанию эндометрия. Подозрение на рак эндометрия должно оставаться, пока не будет доказано обратное. От 20% до 25% случаев карциномы эндометрия возникает до менопаузы. Гистологическое исследование эндометрия целесообразно провести и пациенткам до 35 лет с признаками хронической ановуляции.  Эти женщины находятся в группе высокого риска по развитию карциномы эндометрия из-за избыточной эстрогеновой стимуляции эндометрия, не сбалансированной прогестероном.

Правило № 5: Исключить гипотиреоидизм.
Гипотиреоидизм является хоть и не самой частой, но очень важной причиной меноррагий и метроррагий. Заместительная терапия тироксином устраняет  метроррагию за 3 – 6 месяцев. 

Правило № 6: Дисфункциональное маточное кровотечение.
ДМК – это диагноз исключения.  В подавляющем большинстве случаев причиной является ановуляция в репродуктивном возрасте. Положительный ответ на эстрогенную стимуляцию организма есть последняя ступень в процессе пубертатного нейроэндокринного созревания, и пока не начнёт функционировать жёлтое тело, циклы остаются ановуляторными. Когда женщинам исполняется 40, ановуляторные циклы вновь начинают преобладать. 

Хроническая ановуляция может быть ассоциирована с нарушением выработки пролактина или гормонов щитовидной железы, ювенильной яичниковой недостаточностью, взрослой формой адреногенитального синдрома, или ПКЯ. Частыми причинами гипоталамической ановуляции может быть быстрая потеря веса или набор массы тела, нарушения питания, стрессы, постоянные недосыпания, хронические болезни, физические переутомления. Женщины с хронической ановуляцией, не относящиеся ни к одной из этой причин, считаются имеющими хроническую идиопатическую ановуляцию.

 

ЛЕЧЕНИЕ ДМК

должно быть с учетом этиологии, патогенеза и принципа, согласно которому менструальная функция является функцией целостного организма. С другой стороны лечение должно быть строго индивидуальным.

ЮВЕНИЛЬНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ: остановка их проводится, как правило, с помощью гормональных препаратов (гормональные гемостаз). Используется:

·       при отсутствии анемии - прогестерон в ударных дозах (по 30 мг 3 дня подряд). Это так называемый гормональный кюретаж: через несколько дней слизистая начинает отторгаться и к этому надо быть готовым.

·      Если есть анемия необходимо так остановить кровотечение, чтобы менструальноподобную реакцию отсрочить, а выигранное время посвятить лечению анемии. В этом случае начинают с введения эстрогенов, чем вызывают регенерацию слизистой. В 1-е сутки лечения в/м вводят по 10 000 - 20 000 ЕД фолликулина через 3-4 часа до полной остановки кровтечения (всего 50 000 - 60 000 ЕД фолликулина, или 5-6 инъекций). В течение последующих 4-5 дней постепенно снижают дозировку препарата более редким введением - 4-5 инъекций в день (40 000 - 50 000 ЕД фолликулина), 3 инъекции (30 000 ЕД), 2 инъекции (20 000 ЕД), 1 инъекция (10 000 ЕД), после чего продолжается ежедневное введение фолликулина по 10 000 ЕД в течение 10-15 дней, а затем в течение 7-8 дней ежедневно вводят гестагены.

·      Можно применять двухфазные гормональные оральные контрацептивы (антеовин, овидон): в первый день 5 таблеток, во второй день - 4 таблетки, и т.д. по 1 таблетке дают до 21 дня затем следует менструальноподобная реакция.

·      Для остановки дисфункциональных маточных кровотечений применяется также симтоматическая гемостатическая терапия(дицинон, этамзилат натрия, памба, викасол, Е-АКК, препараты кальция и гомеопатические средства), утеротонические препараты (окситоцин, питуитрин, дезаминоокситоцин, гифотоцин etc.). Вытяжку водяного перца по 20 капель 3 раза в день и др. Назначают витаминотерапию, переливания донорской крови по 100 мл, физиотерапию (электростимуляция шейки матки, гальванический воротник по Щербаку, диатермия молочных желез).

КРОВОТЕЧЕНИЯ В ДЕТОРОДНОМ ВОЗРАСТЕ.

 Остановка кровотечения в этом возрасте проводится путем выскабливания полости матки, которое преследует 2 цели:

·      лечебную, то есть из матки удаляется вся гиперплазированная слизистая

·      диагностическую,  то есть соскоб направляется на гистологическое исследование, что позволяет провести дифференциальный диагноз с нарушениями при беременности.

Все современные исследования оправдывают тактику обязательного лечебно-диагностического выскабливания эндометрия женщинам после 35 лет.

После выскабливания, если необходимо, приступают к консервативным методам (гормональным и негормональным) как и при ювенильных кровотечениях.

Если кровотечение сильное и не останавливается, то в цервикальный канал вводят педиатрический катетер Фоллея и надувают раствором до остановки кровотечения. Если у пациентки полость матки необычно большая (15 – 30 мл), то может понадобиться баллон большего размера. Баллон оставляют на месте на 12 – 24 часа.

Деструкция эндометрия – это операция, которая является альтернативой для пациенток с сильной метроррагией, не желающих давать согласие на гистерэктомию или имеющих противопоказания к лапаротомии. Можно разрушить эндометрий при помощи лазера, резектоскопа, микроволн, криодеструкции, импеданс-контроль методом,  электрокоагуляции, введением горячей воды через баллон или другим способом. Деструкция эндометрия останавливает кровотечение в 70 – 80% случаев. Тем не менее, 25% леченных этим методом пациенток могут дать повторное кровотечение и понадобится повторная деструкция. Деструкция эндометрия является более консервативным методом чем гистерэктомия, и требуют меньше времени на восстановление. При повторных кровотечениях остаётся риск развития карциномы оставшегося неразрушенного эндометрия. Требуются дальнейшие исследования для оценки степени риска. Проведенное исследование в течение 5 лет в некоторых штатах США показали, что с введением операции деструкции эндометрия, количество гистерэктомий не изменилось.   

При неэффективности консервативных методов терапии дисфункциональных маточных кровотечений, нарастании анемии, ухудшении общего состояния больной используют хирургические методы лечения. Объем оперативного вмешательства определяется возрастом больной, состоянием шейки матки и яичников. При наличии патологических изменений на шейке матки необходимо производить экстирпацию матки, в остальных случаях ограничиваются суправагинальной или супрацервикальной ампутацией матки с яичниками или без, в зависимости от их со